Vulnerabilidad a la ansiedad

Por feyerabend - 3 de Septiembre, 2008, 3:40, Categoría: General

 

Vulnerabilidad a la ansiedad

Juan Carlos Stagnaro

Médico psiquiatra (UBA)
Subdirector de Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría, Fac. de Medicina (UBA)
JTP del Depto. de Salud Mental y del Instituto de Historia de la Medicina, Fac. de Medicina (UBA)


INTRODUCCIÓN

Desde la medicina griega se ha verificado que los individuos tienen distintas posibilidades de enfermar y de adaptarse a condiciones psíquicas y físicas que exijan un esfuerzo particular a su equipamiento natural. Es decir, que habría una disposición previa (una pre-disposición) que otorgaría una fragilidad particular a determinadas personas en su resistencia a ciertas enfermedades y, por ende, las volvería más fácilmente víctimas de ellas y/o les haría más o menos grave la evolución de las mismas, ensombreciendo o tornando más optimista el pronóstico del cuadro una vez instalado.

CONCEPTOS TEÓRICOS

1) Disposición, terreno y diátesis
Para incorporar esa comprobación empírica de una disposición mórbida al arsenal epistémico de la teoría médica se ha recurrido a diversos términos que, aunque aludiendo siempre a la misma noción general, fueron expresando la incorporación de nuevos conocimientos sobre la estructura y el funcionamiento de la persona y, también, diversas influencias ideológicas y éticas sobre la concepción que nuestra cultura ha ido adoptando respecto de la definición de hombre sano y enfermo.

Fue así como se introdujo, metafóricamente, en la clínica el término terreno para significar que los seres humanos, como la tierra, pueden revelarse, ante ciertas condiciones, fértiles y fructíferos o pobres, débiles y hasta estériles. Las potencialidades del "terreno" se pondrán de manifiesto ante ciertas condiciones y exigencias; y el labriego avisado podrá prever los cuidados que debe prodigar, y el rendimiento que puede esperar de cierta parcela, a partir del color de su terrón, de las hierbas que la parasitan, de su humedad habitual y de la intensidad del sol que la baña. Mutatis mutandis los médicos comenzaron a utilizar, en su razonamiento clínico y terapéutico, el concepto de "terreno" para designar un "saber" anticipado sobre los eventos patológicos que podían acaecer en un individuo, o una explicación a posteriori para reforzar el diagnóstico y/o formular el pronóstico en un enfermo.

Dicho saber provenía de su complexión física, su estado nutricional, los antecedentes familiares, la respuesta a enfermedades sufridas anteriormente, el momento vital (infancia, senectud, embarazo), etc.

Sin embargo, este concepto clásico de terreno resultó muy impreciso ya que reunía un conjunto indiscriminado de factores, tanto constitucionales como adquiridos, preexistentes a la aparición de una enfermedad y pudiendo favorecer su aparición o condicionar el pronóstico. En consecuencia, la noción tradicional de "terreno mórbido" fue siendo sustituida, poco a poco, por datos más precisos, aunque múltiples y diversos, correspondiendo cada uno a una anomalía o característica genómica.

Lentamente, a la luz de los aportes realizados por la genética, se fue imponiendo el concepto de diátesis, entendida ésta, como "la exteriorización fenotípica de un genotipo anormal, caracterizado por una predisposición a contraer ciertas enfermedades" (8).

Sin embargo, los aportes que fueron introduciendo las teorías sobre el desarrollo humano obligaron a atemperar los alcances de la noción de diátesis por su exagerado acento puesto en el determinismo biológico. Y porque, por otro lado, el mismo concepto de diátesis está cargado negativamente al significar una debilidad o un defecto, con el consiguiente riesgo de deslizamientos eugénicos.

Un ejemplo, proveniente de la investigación en embriología, puede ilustrar la primera de estas críticas. El término "epigénesis" fue acuñado para designar a la manera como un individuo es influenciado en su desarrollo (ontogénesis) por su interacción con el medio. El cachorro humano nace inmaduro (prole inepta) y las potencialidades de su patrimonio genético se realizan a lo largo de una prolongada epigénesis en la cual el medio ambiente, particularmente el familiar, tiene un papel indispensable para una correcta maduración. El éxito de ese proceso de maduración estructurante como sujeto humano surge de la dialéctica entre lo innato y lo adquirido, no en forma mecánica sino a través de una delicada modulación en la expresión del potencial genético. Ese juego deja inscripta en la biografía de cada uno la impronta de su particular manera de devenir un cuerpo anatomofisiológico adaptado y, simultáneamente, un sujeto inmerso en el orden simbólico del lenguaje, capaz de identificarse en su condición de sexuado y mortal.

De esta manera la expresión fenotípica de un determinado gen o conjunto de genes se verá condicionada históricamnete en la vida de un individuo por múltiples factores exógenos provenientes del entorno social, cultural y ecológico.

2) Las series complementarias

En un aporte de alcances insospechados por su riqueza conceptual, Sigmund Freud sintetizó en sus "Lecciones de introducción al psicoanálisis" (1916/17) -mucho antes de estos aportes de la ciencia contemporánea- la articulación de diversos factores causales de la neurosis en su modelo de las series complementarias (12).

A propósito de la etiología de las neurosis Freud rechazó las explicaciones exclusivamente basadas en la frustración, capaces de generar un vivenciar accidental traumático del adulto (factor inmediato y externo) o en la fijación de la libido en etapas precoces del desarrollo (factor remoto e interno), señalando que la neurosis resultaba de una combinación, en proporciones variables e inversamente proporcionales, de ambos factores y agregando que la fijación, a su vez, resultaba de otra serie formada por lo constitucional (genético) y las vivencias infantiles. El concepto de series complementarias, que aquí comentamos muy suscintamente por razones de espacio y que entraña una mucho mayor complejidad, le permitió así colocar la comprensión de las neurosis en una serie combinatoria particular para cada caso (Fragmento 1).

Esta teorización de Freud puede servir como base para ser aplicada a otros dominios de la patología en los que intervienen igualmente una serie de factores articulados en sus efectos en forma inversamente proporcional los unos de los otros.

3) Vulnerabilidad

El término vulnerabilidad ha sustituído al de diátesis en la literatura psiquiátrica reciente y ha sido aplicado a las condiciones de aparición del síndrome depresivo, del síndrome esquizofrénico o del alcoholismo (15, 24). De la misma manera se ha considerado útil utilizar el término vulnerablilidad en relación con la ansiedad o angustia (*).

La vulnerabilidad se refiere explícitamente a una predisposición a nivel genético, ambiental y fenotípico. Pero se puede ir más allá en el análisis de este concepto. Se puede pensar la vulnerabilidad no como defecto sino como potencia (15).

En otros términos, la vulnerabilidad puede ser definida como una disposición innata expresada en función de lo adquirido -en diversos momentos de la vida, aún en los muy tempranos- a un determinado desarrollo fenotípico; es decir, una capacidad, y no un destino irremediable e irreversible (2, 7, 19).

Esta perspectiva para entender la vulnerabilidad le otorga al concepto una fructífera utilidad ya que permite articular los datos provenientes del patrimonio genético de un individuo con los determinantes ambientales, ya fueran estos precoces -durante la etapa del desarrollo- o más tardíos. El termino "capacidad" significa, entonces, simplemente, que una persona tiene una aptitud fenotípica para desarrollar conductas específicas en ciertas condiciones.

Se despeja así el riesgo de caer en determinismos rígidos y se puede analizar cada caso en sus aspectos etiopatogénicos, pronósticos y terapeúticos combinando factores en una ecuación dinámica y plástica a la vez.

También se evita ese fatalismo biológico con riesgos de eugenismo, mencionado más arriba, engendrado en una perspectiva genética demasiado determinista.

Es importante despejar en ese sentido el error de atribuir a causas genéticas aquello adquirido muy precozmente que por hundirse en el olvido de sus allegados o no ser registrado en la memoria consciente del sujeto pareciera "venir" predeterminado en el genoma (seudo-herencia) (27).

LOS CUADROS DE ANSIEDAD O ANGUSTIA: PRIMERAS DESCRIPCIONES CLÍNICAS

En múltiples aportes de numerosos maestros de la psiquiatría se fue forjando poco a poco, a largo del tiempo, una doctrina tendiente a englobar todos los fenómenos presentes en el horizonte clínico. Tal gestión no fue nunca pareja ni gozó siempre de consenso absoluto volcándose con cierta frecuencia hacia una vertiente u otra. Sin embargo la lectura atenta de las observaciones clínicas de numerosos autores desde el siglo XIX muestra que un hilo conductor recorrió la clínica, dando cuenta de esa ecuación etiológica cada vez que se hizo el esfuerzo de conceptualizar el origen de la angustia o ansiedad: siempre hizo falta que el sujeto dispusiera de una capacidad particular para desarrollar un cuadro patológico como para que expuesto a ciertas circunstancias revelara su vulnerabilidad (se presentan algunos ejemplos en los Fragmentos 2,3,4 y 5).

Se fueron así desgranando descripciones que sentaron las bases de los cuadros que ocupan las nosografías contemporáneas: E. Brissaud publica en La Semaine Médicale en 1890 su trabajo "La ansiedad paroxística", ancestro de los actuales estados de pánico (3); otro tanto hace H. Legrand du Saulle con la publicación, en 1875, de su "Locura de la duda (con delirio del tacto)" (21) -que anticipará la Neurosis obsesiva de Freud y el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) contemporáneo- dirección en la que partirá P. Janet dando forma, años después, a su magistral trabajo de 1903 sobre "Las obsesiones y la psicastenia" (14); C. Westphal aporta, en 1872, el análisis semiológico de "La Agorafobia" (26), el cual suscitará numerosas comunicaciones -entre las que figura el célebre trabajo de Legrand du Saulle leído en la sesión de la Société Médico-Psychologique de Paris en 1876- titulado "Sobre el miedo a los espacios" (22).

Fragmento 1 (12)

La fijación libidinal del adulto, que hemos introducido en la ecuación etiológica de las neurosis como representante del factor constitucional, se nos descompone ahora, por tanto, en otros dos factores: la disposición heredada y la predisposición adquirida en la primera infancia. Sabemos que un esquema contará seguramente con la simpatía de los estudiantes Resumamos entonces el juego de las relaciones en un esquema:

Constitución sexual + Vivenciar infantil

Predisposición por fijación libidinal + Vivenciar accidental traumático del adulto

Neurosis

Sigmund Freud, 1916

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